RESUMEN Este estudio tenía como objetivo estimar el rendimiento de la inversión de tres estrategias para el abandono del tabaco dirigidas a la población y de tres intervenciones farmacológicas. El análisis incluyó a 124 países de ingreso bajo y mediano y consideró que el período de inversión era de 10 años (2021-2030). Los resultados muestran que los seis programas sobre el abandono del tabaco podrían ayudar a unos 152 millones de personas a dejar el tabaco y salvar 2,7 millones de vidas en el período 2021-2030. Si se siguiera a las personas que dejan el tabaco hasta que cumpliesen 65 años, el número de vidas que se podrían salvar sería de 16 millones. Se estimó que el costo combinado de la inversión era de 1,68 dólares estadounidenses (US$) per cápita al año, o US$ 115 billones durante el período 2021-2030, y que el costo de inversión más bajo se encontraba en los países del Caribe (US$ 0,50 per cápita al año). Se estimó que el rendimiento de la inversión era de 0,79 (a finales de 2030) y de 7,50 si se tenían en cuenta los beneficios que obtienen las personas que dejan el tabaco hasta que alcanzan los 65 años. Los resultados desglosados por nivel de ingresos de los países y región también mostraron que el rendimiento de la inversión era inferior a 1,0 a corto plazo y superior a 1,0 de mediano a largo plazo. En todos los países, las intervenciones dirigidas a la población fueron menos costosas y produjeron un rendimiento de la inversión superior a 1,0 a corto y largo plazo, con un costo de las inversiones estimado en US$ 0,21 per cápita al año, o US$ 14,3 billones durante el período 2021-2030. Las intervenciones farmacológicas fueron más costosas y solo fueron generaron beneficios en función de los costos a más largo plazo. Probablemente son unos resultados prudentes, pero sirven de base para adoptar un enfoque gradual en la aplicación de estrategias dirigidas a la población primero donde la mayoría de los países alcanzarían el punto de equilibrio antes del 2030.

ABSTRACT This study aimed to estimate the return on investments of three population-level tobacco cessation strategies and three pharmacological interventions. The analysis included 124 low- and middle-income countries, and assumed a 10-year investment period (2021–2030). The results indicate that all six cessation programmes could help about 152 million tobacco users quit and save 2.7 million lives during 2021–2030. If quitters were followed until 65 years of age, 16 million lives could be saved from quitting. The combined investment cost was estimated at 1.68 United States dollars (US$) per capita a year, or US$ 115 billion over the period 2021–2030, with Caribbean countries showing the lowest investment cost at US$ 0.50 per capita a year. Return on investments was estimated at 0.79 (at the end of 2030) and 7.50 if benefits were assessed by the time quitters reach the age of 65 years. Disaggregated results by country income level and region also showed a return on investments less than 1.0 in the short term and greater than 1.0 in the medium-to-long term. In all countries, population-level interventions were less expensive and yielded a return on investments greater than 1.0 in the short and long term, with investment cost estimated at US$ 0.21 per capita a year, or US$ 14.3 billion over 2021–2030. Pharmacological interventions were more expensive and became cost beneficial over a longer time. These results are likely conservative and provide support for a phased approach implementing population-level strategies first, where most countries would reach break-even before 2030.

RESUMO Este estudo teve como objetivo estimar o retorno dos investimentos de três estratégias de cessação do tabagismo no nível populacional e de três intervenções farmacológicas. A análise incluiu 124 países de baixa e média renda e presumiu um período de investimento de 10 anos (2021-2030). Os resultados indicam que todos os seis programas de cessação poderiam ajudar cerca de 152 milhões de usuários de tabaco a parar de fumar e salvar 2,7 milhões de vidas entre 2021 e 2030. Se houvesse acompanhamento até os 65 anos de idade daqueles que parassem de fumar, 16 milhões de vidas poderiam ser salvas. O custo de investimento combinado foi estimado em 1,68 dólares americanos (US$) per capita por ano, ou US$ 115 bilhões no período 2021-2030, com os países do Caribe apresentando o menor custo de investimento, a US$ 0,50 per capita por ano. O retorno dos investimentos foi estimado em 0,79 (no fim de 2030) e 7,50 se os benefícios fossem avaliados até o momento em que aqueles que pararam de fumar chegassem aos 65 anos de idade. Os resultados desagregados por nível de renda nacional e por região também mostraram um retorno dos investimentos inferior a 1,0 no curto prazo e superior a 1,0 no médio e longo prazos. Em todos os países, as intervenções no nível populacional foram menos caras e renderam um retorno dos investimentos superior a 1,0 no curto e longo prazos, com um custo de investimento estimado em US$ 0,21 per capita por ano, ou US$ 14,3 bilhões entre 2021 e 2030. As intervenções farmacológicas foram mais caras e tiveram um bom custo-benefício durante um período mais longo. Estes resultados são provavelmente conservadores e servem de apoio para uma abordagem em fases que implemente primeiramente estratégias no nível populacional, onde a maioria dos países atingiria o ponto de equilíbrio antes de 2030.

Although the application of legal instruments to international health issues - relative to other areas of international concern - is still at a rudimentary stage of development, the transnational health impacts of globalization provide a rationale for the codification and implementation of global norms to deal with shared problems. The experience of promulgating international agreements in other areas closely related to international health - the environment, for example - demonstrates how evidence-based international agreements can effectively address a range of problems that cross national boundaries. The framework convention-protocol approach is a legally binding, incremental approach to international law-making that has frequently been employed to deal with environmental threats, and is now being adapted to serve purely public health ends. Experience with the recently initiated WHO Framework Convention on Tobacco Control provides a case study of how transnational public health problems can be addressed by an international legal approach. Scientific evidence in public health and economics has provided the foundation for the elaboration of this evidence-based strategy. The present tobacco epidemic poses a range of transnational challenges that are best addressed through coordinated action. In this article, it is argued that the proposed Convention has the potential to be a global ‘‘good’’ for public health - i.e. it has the potential to yield important global public health benefits - and that it represents a test case for more active involvement of the public health community in international law-making.

En la salud de las poblaciones influyen de forma creciente en todo el mundo fuerzas transnacionales económicas, sociales, científicas, tecnológicas y culturales. Las esferas nacionales e internacionales de las políticas de salud están tornándose cada vez más imbricadas e inseparables. A modo de ejemplo de cómo pueden abordarse esos problemas transnacionales mediante medidas jurídicas de ámbito internacional, en este artículo se presenta un estudio práctico del Convenio Marco de la OMS para la Lucha Antitabáquica, iniciativa emprendida recientemente para combatir la epidemia mundial de tabaquismo. Toda vez que el desarrollo económico en gran escala tiene profundas repercusiones mundiales en la salud pública, es necesario ampliar y aplicar paralelamente la legislación sanitaria internacional. Aunque la protección y la promoción de la salud pública han sido tradicionalmente asuntos abordados a nivel nacional, la influencia rápida y generalizada de la mundialización exige nuevos marcos de colaboración internacional para hacer frente a las amenazas mundiales que se ciernen sobre la salud y para crear oportunidades de promoción de la salud. En consecuencia, la codificación y la ejecución de normas sanitarias vinculantes resultan crecientemente necesarias a medida que se acelera la interdependencia internacional en materia de salud y que los países reconocen la necesidad de cooperar para resolver problemas esenciales. Los efectos sanitarios de la globalización, tanto positivos como negativos, se han convertido en un tema de política fundamental que conduce a la ampliación de la actividad legislativa internacional tradicional. La legislación sanitaria internacional abarca hoy cuestiones cada vez más complejas, incluidos los aspectos de la reproducción humana y la clonación humana, el trasplante de órganos humanos, las enfermedades infecciosas emergentes, el comercio internacional de alimentos, el control de la seguridad de los servicios de salud y de los productos farmacéuticos, y la fiscalización de sustancias adictivas tales como los estupefacientes. Como resultado de la globalización, se admite también que la legislación sanitaria internacional estáinextricablemente ligada a otros sectores relacionados con el derecho ambiental internacional y el control de los contaminantes tóxicos, la legislación laboral internacional y la salud y la seguridad ocupacionales, el control de los armamentos y la prohibición de las armas de destrucción masiva, la seguridad nuclear y la protección radiológica, y la fecundidad y el crecimiento demográfico. Además, enel desarrollo de instrumentos jurídicos internacionales, por ejemplo para hacer frente a problemas ambientales transfronterizos y mundiales, las pruebas científicas han sido un componente importante del procedimiento para la celebración de tratados. En contraste con la evolución registrada por la actividad normativa internacional en el campo de salud y en otros sectores conexos de alcance internacional durante los últimos decenios bajo los auspicios de gran número de organizaciones y organismos del sistema de las Naciones Unidas, la OMS no ha utilizado nunca - hasta hace poco - su autoridad constitucional para promover el desarrollo de un convenio internacional de carácter vinculante en ningún sector de la salud pública mundial. Sólo en mayo de 1999 los Estados Miembros de la OMS adoptaron una resolución que ha acelerado el proceso iniciado para negociar y adoptar el primer tratado de la Organización, a saber, el Convenio Marco de la OMS para la Lucha Antitabáquica. ¿Por quées tan importante en este momento para la salud pública el desarrollo del derecho internacional? El presente artículo se propone abordar esta pregunta en tres partes. Primero, se sostiene que la actual mundializaciónde los problemas de salud pública configura un panorama donde el desarrollo de normas y patrones mundiales resulta cada vez más necesario. Segundo, la experiencia adquirida durante la elaboración de acuerdos internacionales en otros sectores estrechamente relacionados con la salud internacional, en particular el del medio ambiente, demuestra que los acuerdos internacionales pueden influir en la realidad y que es posible usar pruebas científicas en apoyo del desarrollo del derecho internacional. Por último, la experiencia de negociación del Convenio Marco de la OMS para la Lucha Antitabáquica proporciona un estudio práctico que ilustra la manera de abordar los problemas de salud pública transnacionales mediante una perspectiva internacional, así como la utilidad de los datos científicos sobre salud pública y economía como fundamento para el desarrollo de este acuerdo vinculante.

Dans toutes les parties du monde, la santédes populations est de plus en plus influencée par des forces économiques, sociales, scientifiques, technologiques et culturelles transnationales. Les dimensions nationales et internationales des politiques de santé étant de plus en plus étroitement imbriquées, une approche juridique internationale peut permettre de résoudre certains problèmes. A titre d’exemple, le présent article examine la convention-cadre récemment élaborée par l’OMS pour lutter efficacement contre les méfaits du tabac au plan mondial. Parce que le développement économique à grande échelle a de profondes répercussions sur la santépublique, il importe d’élaborer et de mettre en oeuvre parallèlement une réglementation internationale rigou-reuse en matière de santé. Bien que la protection et la promotion de la santépublique relèvent traditionnelle-ment des compétences individuelles des nations, l’impact croissant de la mondialisation exige la mise en place de nouveaux cadres de collaboration internationaux. La codification et l’élaboration de normes juridiquement contraignantes deviennent donc de plus en plus importantes à mesure que l’interdépendance des pays en matière de santés’accélère et qu’ils prennent conscience de l’utilitéde la coopération pour résoudre des problèmes essentiels. Les conséquences de la mondialisation sur la santé, qu’elles soient positives ou négatives, constituent un enjeu majeur, qui a déjà donnélieu à un renforcement des instruments juridiques internationaux. Ces derniers englobent aujourd’hui des questions de plus en plus complexes, y compris certains problèmes associés à la procréation et au clonage humains, aux transplantations d’organes, aux maladies infectieuses émergentes, au commerce international des denrées alimentaires, à lasécuritédes services sanitaires et des produits pharmaceutiques, ou encore aux substances provoquant une dépendance, comme les stupéfiants. Du fait de la mondialisation, ils sont aussi intimement liésà d’autres instruments du droit international touchant, notamment, à l’environnement et à la lutte contre les polluants toxiques, à lasécuritéetà l’hygiène du travail, au contrôle des armes et à l’interdiction des armes de destruction de masse, à lasécuriténucléaire et à la radioprotection, à laféconditéetà la croissance démographique. En outre, la recherche scientifique joue un rôle croissant dans l’élaboration des instruments juridiques internationaux lorsqu’il s’agit, par exemple, de s’attaquer aux problèmes environnementaux transfrontières. Si, au cours des dernières décennies, de nom-breuses organisations et agences du système des Nations Unies ont pris une part active au développement du droit international dans le domaine de la santéet dans d’autres secteurs connexes intéressant la communautéinternationale, l’OMS est longtemps restée en marge de ces efforts, n’usant que récemment du droit que lui confère sa Constitution de promouvoir l’élaboration d’une convention juridiquement contraignante dans un domaine quelconque de la santépublique mondiale. C’est en mai 1999 seulement que les Etats Membres de l’Organisation ont adoptéune résolution en vue d’accélérer le processus de négociation et d’adoption du premier traitépromu par l’OMS - la convention-cadre pour la lutte antitabac. Pourquoi le renforcement du droit international estil aujourd’hui crucial pour la santépublique ? Premièrement, parce que la mondialisation des problèmes de santépublique rend indispensable l’élaboration de normes s’appliquant elles aussi à toute la communautédes nations. Deuxièmement, parce que l’expérience a fait la preuve de l’efficacitéd’accords internationaux fondés sur les connaissances scientifiques dans d’autres domaines étroitement liés à la santé - notamment l’environnement. Enfin, parce que l’expérience des négociations qui ont abouti à la convention-cadre de l’OMS pour la lutte antitabac a confirméque les problèmes de santépublique transnationaux peuvent être résolus par une approche internationale, et que la recherche scientifique dans les domaines de la santépublique et de l’économie fournit une base solide pour la formulation d’accords.

Globalization of trade, marketing and investment has important implications for public health, both negative and positive. This article considers the implications of the single package of World Trade Organization (WTO) agreements for public health research and policy, focusing on three themes: commodities, intellectual property rights, and health services. The main aims of the analysis are as follows: to identify how trade issues are associated with the transnationalization of health risks and possible benefits; to identify key areas of research; and to suggest policy-relevant advice and interventions on trade and health issues. The next wave of international trade law will need to take more account of global public health issues. However, to become more engaged in global trade debates, the public health community must gain an understanding of the health effects of global trade agreements. It must also ensure that its own facts are correct, so that public health is not blindly used for political ends, such as justifying unwarranted economic protectionism. ‘‘Healthy trade’’ policies, based on firm empirical evidence and designed to improve health status, are an important step towards reaching a more sustainable form of trade liberalization.

La globalización del comercio, de la mercadotecnia y de las inversiones tiene repercusiones considerables, tanto negativas como positivas, en la salud pública. En este artículo se analizan las repercusiones del paquete único de acuerdos de la Organización Mundial del Comercio (OMC) para las investigaciones y políticas en salud pública, centrando la atención en tres temas: los productos básicos, los derechos de propiedad intelectual y los servicios de salud. Los principales objetivos del análisis consisten en determinar qué relación existe entre el comercio y la transnacionalización de los riesgos y los posibles beneficios para la salud; identificar los sectores clave de investigación; y sugerir recomendaciones e intervenciones de interés normativo sobre diversos aspectos del comercio y la salud. Los riesgos y beneficios para la salud asociados a la liberalización del comercio de mercancías dependen en gran medida de la naturaleza de los productos básicos en cuestión. Este artículo se centra en las repercusiones de la liberalización del comercio en el consumo y la regulación de productos básicos legales y nocivos. Se hace hincapié en la relación existente entre el consumo de tabaco y la liberalización del comercio. Nuestro análisis respalda la hipótesis de que las preocupaciones en materia de salud pública han de formar parte de un enfoque más racional orientado a una globalización sostenible. La propiedad intelectual fue uno de los « nuevos temas » negociados en la Ronda Uruguay de negociaciones comerciales multilaterales. Debido a la creciente mundialización de las actividades económicas registrada en la segunda mitad del siglo XX, existía una demanda creciente de protección de la propiedad intelectual por parte de las economías industrializadas y las empresas multinacionales. El Acuerdo sobre los Aspectos de los Derechos de Propiedad Intelectual Relacionados con el Comercio se convirtió en un símbolo de la división Norte-Sur durante la Ronda Uruguay. Desde esa perspectiva, el artículo examina las posibles repercusiones de la globalización en la innovación, el aumento de los precios y la producción local. Pese a las pruebas que empieza a haber de que las nuevas medidas de protección mediante patente pueden conducir a un incremento de los precios, aún no se han obtenido datos empíricos sólidos que permitan determinar si la globalización se traducirá o no en pérdidas de bienestar y aumentos de precios importantes para los países en desarrollo. Además, no está claro si la mayoría de los medicamentos patentables serán de interés para los problemas y prioridades de la mayor parte de los países en desarrollo: entre las excepciones destacables en este sentido cabe citar los agentes antirretrovíricos recientemente desarrollados para el tratamiento del virus/síndrome de inmunodeficiencia adquirida (VIH/SIDA). El Acuerdo General sobre el Comercio de Servicios (GATS) establece por vez primera un sistema multilateral mundial basado en reglas para regular el floreciente comercio mundial de servicios. El crecimiento del comercio de servicios de salud, por ejemplo los que permite la telemedicina, suscita cuestiones complejas relacionadas con la malpraxis, las tareas reguladoras, la protección de la confidencialidad y de los datos y la necesidad de conseguir un equilibrio entre la eficiencia y la equidad en la prestación de servicios. Así, la liberalización de la publicidad y de los servicios de distribución puede facilitar la promoción de productos peligrosos, como el tabaco, y el comercio transfronterizo de los mismos. Por otra parte, la liberalización del comercio de servicios de salud brinda posibilidades para conseguir efectos positivos gracias al aumento de las inversiones y tecnologías extranjeras y al mayor acceso a los proveedores de servicios de salud. Debido a los problemas inherentes a la cuantificación de la magnitud del comercio de servicios de salud y a la complejidad de la tarea de estimar el grado de apertura de los mercados, no es posible determinar con exactitud las repercusiones potenciales de la liberalización de los servicios de salud en la situación sanitaria. Para que las instancias decisorias puedan conformar las políticas con información más precisa, es necesario colmar urgentemente esas lagunas de investigación. Se concluye en el artículo que el derecho mercantil internacional que surja de las próximas negociaciones deberá tener más en cuenta los problemas mundiales de salud pública. Sin embargo, para poder participar más a fondo en los debates sobre el comercio mundial, es preciso que la comunidad interesada en la salud pública comprenda los efectos sanitarios que pueden tener los acuerdos comerciales mundiales. Además, debe cerciorarse de que sus propios datos sean correctos, para no admitir ciegamente el uso de la salud pública con fines políticos, como ocurre cuando se intenta justificar medidas indeseables de proteccionismo económico. Las políticas de « comercio saludable », basadas en pruebas empíricas firmes y concebidas para mejorar la situación sanitaria, son un paso importante con miras a alcanzar una forma más sostenible de liberalización del comercio. Aunque se había previsto iniciar una nueva ronda de negociaciones comerciales multilaterales en Seattle en diciembre de 1999, las conversaciones quedaron atascadas en torno a aspectos tales como las normas laborales y las subvenciones a la agricultura. A pesar de esa momentánea tormenta de críticas contra la globalización, los analistas de las relaciones comerciales consideran en general que la organización de una nueva ronda de negociaciones comerciales multilaterales a principios del siglo XXI es tanto deseable como inevitable. Cuando por fin se lance esa ronda de negociaciones, es fundamental que los problemas de salud pública ocupen un lugar más destacado en las deliberaciones.

La mondialisation du commerce, des marchés et des investissements a des répercussions importantes, tant négatives que positives, sur la santé publique. Le présent article considère les répercussions de l’ensemble intégré d’accords de l’Organisation mondiale du Commerce (OMC) concernant la recherche et la politique de santé publique, en se concentrant sur trois thèmes : les produits de base, les droits de propriété intellectuelle et les services de santé. Il s’attache principalement à déterminer le lien entre le commerce et la transnationalisation des risques sanitaires mais aussi des avantages éventuels, à répertorier les principaux domaines de recherche et à suggérer des orientations et des interventions pertinentes concernant le commerce et la santé. Les risques et les avantages pour la santé liés la libéralisation du commerce des marchandises dépendent en grande partie de la nature des produits concernés. Le présent article est axé sur les répercussions de la libéralisation des échanges pour la consommation et la réglementation des produits nocifs et néanmoins licites. L’accent est mis sur les liens entre la consommation de cigarettes et la libéralisation du commerce. Notre analyse défend l’idée que les préoccupations de santé publique doivent s’inscrire dans une approche plus rationnelle d’une mondialisation durable. La propriété intellectuelle a été l’un des « nouveaux thèmes » abordés lors des négociations commerciales multilatérales du Cycle d’Uruguay. En raison de la mondialisation croissante des activités économiques dans la dernière partie du XXe siècle, les économies industrialisées et les entreprises multinationales réclament une protection accrue des droits de propriété intellectuelle. Pendant le Cycle d’Uruguay, l’Accord sur les aspects des droits de propriété intellectuelle qui touchent au commerce (ADPIC) est devenu le symbole du fossé Nord-Sud. Dans ce contexte, l’article examine l’impact possible de la mondialisation sur l’innovation, la hausse des prix et la production locale. Malgré les données de plus en plus nombreuses montrant que la nouvelle protection des brevets peut provoquer une hausse des prix, il n’a pas encore été clairement démontré dans la pratique que la mondialisation entraînera des pertes significatives de bien-être social ou une escalade des prix pour les pays en développement, ni d’ailleurs le contraire. De même, on ne sait pas encore si la plupart des médicaments brevetables présenteront un intérêt quelconque pour la majorité des pays en développement compte tenu de leurs problèmes et de leurs priorités : parmi les exceptions notables figurent les médicaments tels que les agents antirétroviraux récemment mis au point pour le traitement de l’infection par le virus de l’immunodéficience humaine/syndrome d’immunodéficience acquise (VIH/SIDA). L’Accord général sur le commerce des services (GATS) établit pour la première fois un système multilatéral mondial destiné à réglementer le commerce mondial des services, en pleine expansion. La croissance du commerce des services de santé, comme la télémédecine, soulève des problèmes complexes liés aux abus, à la réglementation, à la confidentialité et à la protection des données relatives aux patients, et appelle un souci d’équilibre entre efficacité et équité dans la prestation des services. Par exemple, la libéralisation de la publicité et des services de distribution risque de faciliter la promotion et le commerce transfrontière de produits dangereux comme le tabac. Mais la libéralisation des échanges s’agissant des services de santé peut également produire des effets positifs en accroissant les investissements étrangers et le transfert de technologies et en facilitant un accès plus large aux dispensateurs de services de santé. Parce qu’il est difficile de mesurer le volume des échanges représentés par les services de santé et d’estimer précisément le degré d’ouverture des marchés, il est impossible de déterminer avec précision l’impact que pourrait avoir la libéralisation de ces services sur l’état de santé. Il convient de combler rapidement ces lacunes pour pouvoir donner aux décideurs des informations plus précises sur lesquelles fonder les politiques. Le présent article en conclut que la prochaine série d’accords commerciaux internationaux devra tenir davantage compte des grands problèmes de santé publique mondiaux. Toutefois, pour s’engager davantage dans les débats relatifs au commerce mondial, la communauté de la santé publique doit parvenir à mieux comprendre les effets sur la santé des accords commerciaux mondiaux. Elle doit également veiller à ne se fonder que sur des faits avérés, de sorte que la santé publique ne soit pas utilisée aveuglément à des fins politiques, telles que la défense d’un protectionnisme économique injustifié. Des politiques commerciales « saines », fondées sur des données empiriques solides et visant à améliorer l’état de santé, sont un pas important vers une forme plus durable de libéralisation des échanges. Alors que l’on prévoyait qu’un nouveau cycle de négociations commerciales multilatérales serait lancé à Seattle en décembre 1999, les progrès ont été freinés par des problèmes tels que la réglementation du travail et les subventions à l’agriculture. Malgré la tempête momentanément soulevée autour de la mondialisation, les spécialistes estiment généralement qu’un nouveau cycle de négociations commerciales multilatérales est inévitable et souhaitable au début du XXIe siècle. Lorsque ce cycle de négociations commerciales sera enfin lancé, il est essentiel que les problèmes de santé publique bénéficient d’un nouvel éclairage dans les délibérations.